发布日期：2025-01-03 18:42    点击次数：164

仅供医学专业人士阅读参考是药三分毒，如何用药且护眼？羟氯喹是系统性红斑狼疮（SLE）治疗的基石，在SLE的治疗中扮演了重要的角色。然而，临床中，关于羟氯喹的诊治经常会遇到这些问题：长期使用羟氯喹有什么危害？羟氯喹是否应该减量或者停药？停药后又会产生怎样的影响？让我们一起来探讨上述问题。01抗炎又降脂，治疗SLE的重磅嘉宾羟氯喹可以结合黑色素阻断紫外线的吸收，具有抗炎、免疫抑制以及降低血脂水平等作用。 SLE患者长期服用羟氯喹可降低疾病活动度、降低器官损害和血栓的发生风险，提高SLE患者生存率。 那么，究竟哪些患者适合使用羟氯喹呢？ 羟氯喹的药品说明书中是这样描述其禁忌症的：1.已知对4-氨基喹啉化合物过敏的患者禁用。2.对任何4-氨基喹啉化合物治疗可引起视网膜或视野改变的患者禁用。3.孕妇及哺乳期妇女禁用。4.不推荐儿童使用，因为目前儿童用药的有效性、安全性尚不明确。5.此外，6-磷酸葡萄糖缺乏的患者相对禁忌使用[1]。《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》指出，推荐羟氯喹作为长期基础治疗用于除有禁忌证的全部SLE患者[2]。02是药三分毒，用药同时如何护眼？然而，古话说得好： “是药三分毒。 ”羟氯喹虽好，但也存在一定的不良反应。据悉，羟氯喹的不良反应发生率约为13.73%，其常见不良反应包括皮疹、消化道症状、眼底视网膜损害、神经系统反应等，其中最被重视的不良反应是其引起的视网膜病变，总体发生率为7.5%，与每日剂量、用药持续时间有关。通常临床表现为可逆性视野改变，持续用药会出现色素脱失区，形成典型的双侧牛眼样黄斑病变[3]。考虑到羟氯喹的视网膜毒性，美国眼科学会（AAO）两次修订了相关指南。2011年AAO指南指出，建议每日羟氯喹剂量<6.5mg/kg。2016年，AAO修订版指南建议，建议服用羟氯喹剂量不超5.0mg/（kg·d），监测羟氯喹血药浓度能预警其眼科不良反应[3]。03减药或停药？SLE复发风险高的确，随着羟氯喹治疗时间的延长，患者出现视网膜病变的风险也随之增加。 在SLE患者维持治疗的漫长过程中，医生与患者不得不考虑减少或停止羟氯喹，以限制累积暴露，避免羟氯喹诱导的相关毒性。基于此背景，加拿大的Sasha Bernatsky等人开展了一项前瞻性队列研究，以评估羟氯喹减药或停药后SLE发作与羟氯喹维持治疗的区别[4]。该研究纳入了1460名（90%为女性）使用羟氯喹的患者。与羟氯喹维持组相比，羟氯喹减药（aHR 1.20；95%CI 1.04-1.38）及停药（aHR 1.56；95%CI 1.31-1.86）的SLE复发风险更大。低教育水平的患者在停用羟氯喹后更易复发（aHR 1.43，95%CI 1.09至1.87）。该研究提示，与羟氯喹维持治疗相比，羟氯喹逐渐减少/停药后SLE复发的风险更高。值得注意的是，虽然羟氯喹每日剂量＜5mg/kg的毒性风险非常低，但是较低剂量羟氯喹维持治疗是否具有有效的临床效果呢？就在今年，为了评估羟氯喹每日剂量≤5mg/kg或＞5mg/kg是否影响SLE的复发风险，一篇题为《Hydroxychloroquine daily dose, hydroxychloroquine blood levels and the risk of flares in patients with systemic lupus erythematosus》刊登于期刊Lupus Sci Med上[5]。该研究研究显示，两种口服剂量在复发率和平均羟氯喹血液水平方面的差异无统计学意义，羟氯喹血液水平与规定的羟氯喹剂量无关。不过，较高的羟氯喹剂量与较低的复发率趋近于统计学差异（p=0.08），较高的羟氯喹血液水平和基线年龄较大可降低复发风险。04风险与获益，究竟如何抉择？那么，羟氯喹究竟要不要减量，抑或是直接停药呢？《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》强调，应对SLE患者出现视网膜病变的高风险因素进行筛查。此处的高风险因素包括长期服用和（或）使用高剂量的羟氯喹、伴有肝肾疾病、同时使用他莫昔芬、有视网膜或黄斑疾病史、高龄等。羟氯喹5mg/kg以下眼底沉积风险最小，但其能否发挥相应的疗效尚待更多高质量研究进一步证实[2]。针对中国人群，尤其是女性，体重普遍偏低，按羟氯喹5mg/kg计算，每日羟氯喹剂量仅为200~300 mg，低于目前实际应用剂量。针对无视网膜病变高风险因素的SLE患者，推荐诱导期使用羟氯喹6.5mg/kg，而在维持治疗期降低羟氯喹剂量的方式，能否兼顾用药安全和最佳疗效，需作进一步探讨[2]。可以肯定的是，基于羟氯喹的视网膜毒性及停药后的复发风险，在长期治疗中，医生应平衡好风险和毒性，对于使用羟氯喹的患者定期进行筛查；在病情控制佳的维持治疗期间，可以考虑将其每日剂量降至5mg/kg，减量后也应持续关注SLE的各项指标，定期随访，减小复发风险。更多风湿精彩干货快来“医生站网页版”瞧一瞧精彩资讯等你来参考文献：[1] 杨荣杰, 郭芸. 羟氯喹在系统性红斑狼疮治疗中的进展[J]. 皮肤病与性病, 2019,41(05):649-652.[2] 应 振华 , 张园 , 王小冬 . 《 2020 中国系统性红斑狼疮诊疗指南》解读 [J]. 浙江医学 , 2022,44(01):1-5.[3] Lee J E, Nam D R, Sung Y K, et al. Nationwide patterns of hydroxychloroquine dosing and monitoring of retinal toxicity in patients with systemic lupus erythematosus[J]. Sci Rep, 2023,13(1):7270.DOI:10.1038/s41598-023-34022-0.[4] Almeida-Brasil C C, Hanly J G, Urowitz M, et al. Flares after hydroxychloroquine reduction or discontinuation: results from the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort[J]. Ann Rheum Dis, 2022,81(3):370-378.DOI:10.1136/annrheumdis-2021-221295.[5] Fasano S, Messiniti V, Iudici M, et al. Hydroxychloroquine daily dose, hydroxychloroquine blood levels and the risk of flares in patients with systemic lupus erythematosus[J]. Lupus Sci Med, 2023,10(1).DOI:10.1136/lupus-2022-000841.本文首发：医学界风湿免疫频道本文作者： 范智华本文责编：芋子"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。